आश्रित होने का शपथ पत्र
पारिवारिक पेंशन, चिकित्सा दावे या नियोक्ता के रिकॉर्ड हेतु।
यह काग़ज़ भरने के लिए तैयार दस्तावो में खुलता है, इस कंप्यूटर पर या ऐप में। खाते की ज़रूरत नहीं।
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अभी वकील ने नहीं जाँचा। हस्ताक्षर से पहले हर पंक्ति जाँचें।
काग़ज़ की शुरुआत
दस्तावो के नमूना विवरण के साथ; लोग और जगहें काल्पनिक हैं। नीले शब्द वे हैं जो आप भरते हैं।
शपथ पत्र
(आश्रित)
मैं, बलवंत कौर विधवा स्व. श्री जगीर सिंह, आयु लगभग 67 वर्ष, निवासी गाँव कल्याणपुर, तहसील व ज़िला अमरनगर, पंजाब, शपथपूर्वक निम्नलिखित बयान करती हूँ:-
1.यह कि मैं गुरदेव सिंह की माता हूँ और उनके साथ रहती हूँ।
2.यह कि मैं पूर्णतः गुरदेव सिंह पर आश्रित हूँ और मेरी अपनी आय शून्य है।
3.यह कि यह शपथ पत्र मैं उनके चिकित्सा प्रतिपूर्ति दावे के लिए दे रही हूँ।
शपथकर्ता
सत्यापन: सत्यापित किया जाता है कि उपरोक्त शपथ पत्र के पैरा 1 से 3 तक की बातें मेरी जानकारी व विश्वास के अनुसार सत्य एवं सही हैं और इसमें कोई बात छिपाई नहीं गई है। आज दिनांक 12 अक्टूबर 2026 को अमरनगर में सत्यापित किया।
शपथकर्ता
साथ क्या लाएँ
साथ लाने वाले काग़ज़
- आधार कार्ड या कोई अन्य फ़ोटो पहचान पत्र (फ़ोटोकॉपी; दिखाने के लिए मूल)
- कर्मचारी या पेंशनभोगी से आपके रिश्ते का प्रमाण
- आपकी अपनी आय का प्रमाण, यदि कोई आय हो, जैसे पेंशन पर्ची, आयकर रिटर्न या आय प्रमाण पत्र
- आश्रितों के लिए दफ़्तर का फ़ॉर्म, कर्मचारी या पेंशनभोगी के पहचान पत्र, सीजीएचएस कार्ड या पीपीओ सहित, जैसा मामला हो
- दो ताज़ा पासपोर्ट साइज़ फ़ोटो
कहाँ जाना है
ओथ कमिश्नर या नोटरी के सामने तस्दीक़ के बाद कर्मचारी या पेंशनभोगी के ज़रिए नियोक्ता के दफ़्तर, सीजीएचएस वेलनेस सेंटर या पेंशन दफ़्तर को दिया जाता है।
फ़ीस
ई-स्टाम्प पेपर और ओथ कमिश्नर या नोटरी की फ़ीस काउंटर पर दी जाती है; आज की राशि वहीं पूछें।
ध्यान दें
- माता-पिता या कोई अन्य रिश्तेदार आश्रित माना जाएगा या नहीं, यह नियमों की आय-सीमा पर निर्भर है; दफ़्तर आपकी आय की जाँच करता है।
- शपथ पत्र में लिखा है कि आप कर्मचारी के साथ रहते हैं: कुछ दफ़्तर जाँचते हैं कि पते मेल खाते हैं।
- आय बदलने पर दफ़्तर को बताएँ; उसके बाद मिले लाभ वसूल किए जा सकते हैं।
काग़ज़ और फ़ीस बदल सकते हैं। जाने से पहले दफ़्तर से पूछ लें। केवल जानकारी के लिए, अभी वकील ने नहीं जाँची।
स्टाम्प पेपर
पंजाब: शपथ पत्र प्रायः ई-स्टाम्प पेपर पर लिखा जाता है (अधिकृत ई-स्टाम्प केंद्र से लें, वहीं मौजूदा शुल्क पूछें) और ओथ कमिश्नर या नोटरी के सामने तस्दीक़ होता है। कई सरकारी सेवाओं में अब स्व-घोषणा भी मान्य है।
हरियाणा: ई-स्टाम्प पेपर का प्रयोग करें (अधिकृत विक्रेता; मौजूदा शुल्क जाँचें) और ओथ कमिश्नर या नोटरी के सामने तस्दीक़ करवाएँ।
चंडीगढ़: अधिकृत केंद्र से ई-स्टाम्प पेपर (मौजूदा शुल्क जाँचें); ओथ कमिश्नर या नोटरी के सामने तस्दीक़।